加入依頼書

1.ロードサービス保証加入依頼書(毎月分割払用)

保証期間:加入手続月の翌月1日〜令和元年12月1日
申込期限:毎月25日
    (加入依頼書の<1枚目><2枚目>をFAX後、原本と車検証(コピー)を一緒にご郵送ください。)
保証料お振込期限:毎月25日
※振込手数料は加入者負担となります。

区分A・・・対象期間(2019.7~2020.6)に事故0回もしくは事故1回の支払保険金が100万円未満の場合
区分B・・・対象期間(2019.7~2020.6)に事故2回以上もしくは事故1回の支払保険金が100万円以上の場合

・(区分Aの方はこちら)毎月分割払用 加入依頼書 <1枚目>(PDF)

・(区分Aの方はこちら)加入車両明細書 <2枚目>(PDF)

・(区分Bの方はこちら)毎月分割払用 加入依頼書 <1枚目>(PDF)

・(区分Bの方はこちら)加入車両明細書 <2枚目>(PDF)

2.ロードサービス保証加入依頼書(一括払用)

保証期間:加入手続月の翌月1日〜令和2年12月1日
申込期限:毎月25日がお申込期限となります)
    (加入依頼書の<1枚目><2枚目>をFAX後、原本と車検証(コピー)を一緒にご郵送ください。)
保証料お振込期限:毎月25日
※振込手数料は加入者負担となります。

区分A・・・対象期間(2019.7~2020.6)に事故0回もしくは事故1回の支払保険金が100万円未満の場合
区分B・・・対象期間(2019.7~2020.6)に事故2回以上もしくは事故1回の支払保険金が100万円以上の場合

・(区分Aの方はこちら)一括払用 加入依頼書 <1枚目>(PDF)

・(区分Aの方はこちら)加入車両明細書 <2枚目>(PDF)

・(区分の方はこちらB)一括払用 加入依頼書 <1枚目>(PDF)

・(区分Bの方はこちら)加入車両明細書 <2枚目>(PDF)

3. 異動通知書(増車・減車・入替)

車両入替・増車・減車した場合は、速やかに協会まで下記書面にて通知してください。
・増車した場合の保険料は通知受領日の月分より発生いたしますので、当月を加えて残月数分をお支払いください。
・減車した場合は通知受領日の月分を除き、翌月分より残月分を返金いたします(年払いの方のみ)。月払いの方は翌月より支払はありません。

区分A・・・対象期間(2019.7~2020.6)に事故0回もしくは事故1回の支払保険金が100万円未満の場合
区分B・・・対象期間(2019.7~2020.6)に事故2回以上もしくは事故1回の支払保険金が100万円以上の場合

・(区分Aの方はこちら)異動通知書(PDF)

・(区分Bの方はこちら)異動通知書(PDF)