加入依頼書

1.ロードサービス保証加入依頼書(毎月分割払用)

保証期間:加入手続月の翌月1日〜平成31年12月1日
申込期限:11/23(12月以降にご加入される場合はは毎月25日がお申込期限となります)
    (加入依頼書の<1枚目><2枚目>をFAX後、原本と車検証(コピー)を
     一緒にご郵送ください。)
保証料お振込期限:11/23午前中まで(初回保証料のみ)
翌月からは毎月15日がお振込期限となります。
※振込手数料は加入者負担となります。

・毎月分割払用 加入依頼書(PDF)
・<中途加入>毎月分割払用 加入依頼書(PDF) ※2018年12月1日以降、中途加入される方はこちらの「加入依頼書」にご記入ください。

2.ロードサービス保証加入依頼書(一括払用)

保証期間:加入手続月の翌月1日〜平成31年12月1日
申込期限:11/23(12月以降は毎月25日がお申込期限となります)
    (加入依頼書の<1枚目><2枚目>をFAX後、原本と車検証(コピー)を
     一緒にご郵送ください。)
保証料お振込期限:11/23午前中まで
※12月以降にご加入される場合は毎月15日がお振込期限となります。
※振込手数料は加入者負担となります。

・一括払用 加入依頼書(PDF)
・<中途加入>一括払用 加入依頼書(PDF) ※2018年12月1日以降、中途加入される方はこちらの「加入依頼書」にご記入ください。

3. 異動通知書(増車・減車・入替)

車両入替・増車・減車した場合は、速やかに協会まで下記書面にて通知してください。
・増車した場合の保険料は通知受領日の月分より発生いたしますので、当月を加えて残月数分をお支払いください。
・減車した場合は通知受領日の月分を除き、翌月分より残月分を返金いたします(年払いの方のみ)。月払いの方は翌月より支払はありません。

異動通知書(PDF)